1. Wozu das kombinierte Ersttrimester-Screening?

Der Zustand einer Schwangerschaft lässt sich frühzeitig durch das kombinierte Ersttrimester-Screening (ETS, englisch first trimester screening (FTS)) klären, bei welchem eine Aussage sowohl zum Gesundheitszustand des Ungeborenen (Fetus) als auch zum Funktionszustand des Mutterkuchens (Plazenta) getroffen wird. Dazu werden fetale, plazentare und mütterliche Merkmale untersucht. Das Gesamtergebnis dieser Untersuchungen liegt in Form eines individuellen kombinierten Risikowertes für Trisomie 21, Trisomie 18 und Trisomie 13 vor, der eine Orientierung für das Management für die weitere Betreuung der Schwangerschaft gibt.

2. Für wen ist das kombinierte Ersttrimester-Screening sinnvoll?

Das kombinierte Ersttimester-Screening ist sinnvoll:

1) für Schwangere älter als 34 Jahre oder (werdende) Eltern, deren zusammengelegtes Alter über 70 Jahre liegen, welche die aufgrund ihres statistischen Altersrisikos mit erhöhtem Trisomie-Risiko (s. Altersindikation bei "Wann ist eine Fruchtwasserpunktion sinnvoll?" unter Amniocentese) angebotene invasive Pränataldiagnostik in Form der Fruchtwasserpunktion "mit gutem Gewissen" infolge eines unauffälligen individuellen Risikowertes ablehnen möchten. Der individuelle kombinierte Risikowert dient der Schwangeren somit als Entscheidungshilfe für oder gegen die Durchführung der Fruchtwasserpunktion und Fruchtwasseruntersuchung.

2) für Schwangere mit belasteter (Familien)Anamnese, die beispielsweise bereits eine vorangegangene Schwangerschaft mit Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13, andere Chromosomenaberrationen, Fehlbildungen oder genetische Syndrome, die mit einer erhöhten Nackentransparenz vergesellschaftet sind, gehabt haben oder selber daran erkrankt sind oder ein daran erkranktes Familienmitglied haben .

3) für Schwangere oder (werdende) Eltern, die eine frühzeitige Information über den Schwangerschaftzustand wünschen. Wird dann ein auffälliger ETS-Befund (zum Baeispiel von 1:2 bis 1:150 bzw. von 1:151 bis 1:500 nach FMF Deutschland) mit Verdacht auf Trisomie 21, Trisomie18 oder Trisomie 13 ermittelt, gehören diese Schwangerschaften dadurch zur Hochrisikogruppe bzw. Intermediärren Risikogruppe, welche eine mögliche weiterführende Pränataldiagnostik wie  der begründeten invasiven pränatale Diagnostik, nämlich in Form der Chorionzottenbiopsie (Mutterkuchenpunktion) oder der Amniocentese (Fruchtwasserpunktion mit Analyse der kindlichen und Amnionzellen von plazentarer Herkunft) erhalten. Die Kosten der weiterführenden Untersuchungen wie Feindiagnostik, Fruchtwasserpunktion, humangenetische Beratung, genetische oder biochemische Analysen der kindlichen und plazentare Zellen im Fruchtwasser etc. zur Abklärung des Verdachts für das Vorliegen einer Chromosomenanomalie werden somit von den Krankenkassen übernommen.

3. Welche Untersuchungen umfasst das kombinierte Ersttrimester-Screening?

Das kombinierte Erst-Trimester-Screening oder englisch "first trimester screening" ist ein risikoloser, nicht-invasiver Suchtest im ersten Trimester, bestehend aus den 2 Untersuchungen:

1. der Ultraschalluntersuchung (=frühe Feindiagnostik) zur Klärung des kindlichen Gesundheitszustandes und

2. der biochemischen Blutserumanalyse der Schwangeren (=Biochemie) zur Klärung der Funktionalität und Entwicklung des Mutterkuchens.

Beide Untersuchungen werden zur individuellen (=schwangerschafts-spezifischen) Risikokalkulation für das Vorliegen der drei häufigsten Chromosomen-Anomalien, nämlich Trisomie 21 (Down-Syndrom), Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) und Trisomie 13 (Pätau-Syndrom) herangezogen.

Da beim kombinierten Ersttrimester-Screening die Ergebnisse aus Ultraschalluntersuchung und mütterlicher Blutanalyse kombiniert werden, wird es auch englisch als "combined test" = kombiniertes Ersttrimester-Screening bezeichnet. 

5 Markern zur Risikoschätzung:

Die Durchführung beinhaltet in Messung der Nackentransparenz (NT), des Nasenbeins (NB), des Trikuspidalflusses (TF), des Blutflusses im Ductus venosus (DV) und die Blutentnahme für die Laboranalyse der beiden biochemischen Marker, PAPP-A (=pregnancy associated plasma protein A)  und und freies beta-hCG (humanes Chorion-Gonatropin). Das PAPP-A wird im Labor-Kit als hetero-tetrameres pregnancy associated plasma protein A:pro major binding protein im Verhältnis von 2:2 PAPP-A/proMBP-Komplex gemessen. Das proMBP ist eine Vorform es MBP (=englisch major binding protein), welche nach seine Spaltung erst seine funktionelle Aktivtät erlangt. Das MBP ist beteiligt an der Regulation der Immunabwehr während der Schwangerschaft. Das PAPP-A liegt zu 99% in gebundene inaktive Form und zu 1% in funktionell aktive Form vor. Diese 1% proteolytisch aktives PAPP-A-Dimer ist entscheidend für eine normale Trophoplasteninvasion, Plazentation und Plazenentwicklung.

Die Beurteilung der Zusatzmarker (Nasenbein, Trikuspidalfluss und Ductus venosus) erfordert einen späteren Zeitpunkt der Untersuchung, optimal in der 12+0 bis 13+2 SSW.

Für die Präzisierung des individuellen Risikowertes muss eine Scheitel-Steiß-Länge (=SSL) von 45mm bis 84mm für die statistische Auswertbarkeit vorliegen. Zur Ermittlung der genauen SSL dient die aktuellste Ultraschalluntersuchung als Orientierung! Mittels der Ultraschalluntersuchung kann die Schwangerschaftswoche (SSW) 2 Tage (± 1 Tag als Abweichung) ermittelt werden.

Die SSW wird nach der letzten Periode (post menstruation (p.m.)), einige veraltete Angaben ist nach der Empfängnis (post conception (p.c.)) angegeben.

Die internationale Konvention der Angaben der SSW ist nach der letzten Periode. Für das Ersttrimester-Screening ist jedoch die genaue SSL von großer statistischer Bedeutung.

Der Fetus wächst wöchentlich circa 10mm. Ausgehend von der SSL der letzten Ultraschallmessung kann somit der optimale Termin bzw. Zeitpunkt für das Ersttrimester-Screening bestimmt werden.

4. Was wird bei der frühen Feindiagnostik untersucht?

Die frühe Feindiagnostik (frühe FD, s. auch frühe Feindiagnostik) ist eine Ultraschall-Untersuchung der Organanlagen einschließlich Beurteilung der Ultraschallmarker Nackentransparenz (NT) sowie Nasenbein (NB), Trikuspidalfluss (TF) und Ductus venosus-Blutfluss (DV) im frühen Entwicklungsstadium. Diese sonographischen Marker stellen fetale Merkmale dar und geben somit den Gesundheitszustand des Fetus, also des Ungeborenen, in der Frühschwangerschaft wieder.

Die Nackentransparenz (NT) ist eine flüssigkeitsgefüllte Struktur, welche sich vorübergehend vom Nacken bis zum Rücken ausbildet und sonographisch darstellen lässt. Ihre Messung kann von  11+0 SSW bis 13+6 SSW (nach SSL) durchgeführt werden. Eine NT bis 2 mm gilt als unauffällig. Eine NT von 2,1 mm bis 2,5 mm ist grenzwertig. Darüberhinaus gilt sie als vergrößert bzw. erhöht. Bei gesunden Feten löst sich die NT mit Abschluss der 16. SSW bis 17. SSW vollständig auf. Es wurde beobachtet, dass Feten mit bestimmten chromosomalen Störungen wie Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 etc. eine erhöhte NT ausbilden. Anhand dieser Beobachtung kann eine statistische Aussage in Form einer Risikoberechnung, basierend auf der Größe der NT, für das Vorliegen der Trisomie 21 (Down-Syndrom), Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) oder Trisomie 13 (Pätau-Syndrom) getroffen werden.

Eine vergrößerte Nackentransparenzdicke, insbesondere bei Persistenz, kann verschiedene Erkrankungen zugrunde liegen. Als mögliche Ursache kann eine Chromosomenanomalie (wie Trisomie 21, Trisomie 13, Trisomie 18 etc.), ein genetisches Syndrom (wie DiGeorge-Syndrom, Noonan-Syndrom etc.) oder eine nicht-genetische Erkrankung wie eine Infektion mit Cytomegalie (CMV), Ringelröteln (Parvo-Virus B19), Toxoplasmose etc. sein. Als andere Ursachen einer erhöhten und/oder sich nicht zurückbildenden NT können Anämie, Hypoproteinämie, Skelettanomalie, Lymphabflussstörung, Zwerchfellhernie, venösen Rückstau im Bereich des Halses und Kopfes oder einen Herzfehler etc. herangezogen werden. Einige davon können sich als einen multifaktoriellen Zusammenhang (mehrere Gene und Faktoren, die in der gleichen Signalkaskade agieren) oder als eine epigenetische (= über den Methylierungszustand der DNA) oder epistatische (= über der DNA-Ebene hierarchische Aktivierung/Repression des entsprechendes Gens) Regulation zeigen.

Die Nackentransparenz (NT) ist eine flüssigkeitsgefüllte Struktur, welche sich vorübergehend vom Nacken bis zum Rücken ausbildet und sonographisch darstellen lässt. Ihre Messung kann von 11+0 SSW bis 13+6 SSW (nach SSL) durchgeführt werden. Bei gesunden Feten löst sich die NT mit dem Abschluss der 16. SSW bis 17. SSW vollständig auf. Es wurde beobachtet, dass Feten mit bestimmten chromosomalen Störungen wie Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13, eine erhöhte NT ausbilden. Anhand dieser Beobachtung kann eine statistische Aussage in Form einer Risikoberechnung, basierend auf der Größe der NT, für das Vorliegen der Trisomie 21 (Down-Syndrom), Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) oder Trisomie 13 (=Pätau-Syndrom) getroffen werden.

Eine vergrößerte Nackentransparenz, insbesondere bei Persistenz, kann verschiedene Erkrankungen zugrunde liegen. Als mögliche Ursachen können:

1. eine Chromosomenanomalie (wie Trisomie 21, Trisomie 13, Trisomie 18 etc.),
2. ein genetisches Syndrom (wie DiGeorge-Syndrom, Noonan-Syndrom etc.) oder
3. eine nicht-genetische Erkrankung wie eine Infektion (beispielsweise Cytomegalie (CMV), Ringelröteln (Parvo-Virus B19), Toxoplasmose) etc. sein.
4. Anämie
5. Hypoproteinämie,
6. Skelettanomalie,
7. Zwerchfellhernie
8. Lymphabflussstörung. Während dieser Zeitspanne (in der 13. SSW bis 14. SSW) etablieren sich das Lymph- und Blutkreislaufsystem. Daher ist die Messung des Trikuspidalflusses (TF) (Blutfluss durch die Segelklappen der rechten Herzhälfte zu dieser Zeitspanne möglich.
9. Herzfehler
10. venöse Stauung im Kopf-Hals-Bereich
11. Bindegewebsstörungen/Kollagenose
12. etc.  herangezogen werden. 

Das Entwicklungsstadium der abgeschlossenen Ossifikation korreliert mit einer Scheitel-Steiß-Länge (SSL) von 60mm, welche in der 12+0 SSW bis 13+2 SSW erreicht wird. Ein verknöchertes,  besser bezeichnend als verknorbeltes Nasenbeins lässt sich dann als solches sonographisch darstellen. Seine Nichtdarstellbarkeit kann sicher als fehlend beurteilt werden. Ein apoplastisches NB (fehlendes Nasenbeins) bzw. ein hypoplastisches NB (verkürztes Nasenbeins ≤1,5 mm) erhöht das Risiko für die Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13. Ein weiterer Marker ist der Blutfluss über die Trikuspidalherzklappe. Ein auffälliger Trikuspidalfluss wird als (Trikuspidal)Regurgitation bezeichnet. Eine Regurgitation weist auf einen Herzfehler hin und ist zusätzlich mit einem erhöhten Risiko für die Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 verbunden. Ein weiterer Zusatzmarker ist der Blutfluss im Ductus venosus. Der Ductus venosus ist eine Kurzschlussverbindung zwischen der Nabelschnur und der unteren Hohlvene, welche das durch die Verengung im Ductus venosus beschleunigte Blut zum Herzen führt. Ein normaler Blutfluss im Ductus venosus kennzeichnet sich durch eine positive a-Welle. Ein auffälliger Blutfluss im Ductus venosus ist ein Rückfluss des Blutes und stellt sich als eine negative a-Welle dar. Dieser ist mit einem erhöhten Risiko für Trisomie 21, Trisomie 18 und Trisomie 13  sowie für einen Herzfehler verbunden.

4.a) Optionale Ergebnisse der Risikoberechnung nach Ultraschallmarkern:

Das Ergebnis der sonographischen Untersuchung ist ein adjustierter Risikowert nach Ultraschall (Teilrisikowert nach Ultraschall kalkuliert mit dem Programm ViewPoint nach der Fetal Medicine Foundation (FMF) London (UK) Algorithmus 2012, der das Erkrankungssisiko des Fetus für die Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 wiedergibt (s. Themenseite: Frühe Feindiagnostik).

5. Was wird bei der Serumbiochemie untersucht?

Das Blutserum der Schwangeren wird im Labor des amedes MVZ wagnerstibbe für Laboratoriumsmedizin, med. Mikrobiologie und Immunologie in Göttingen auf die beiden biochemischen Marker, das freie beta-hCG und das PAPP-A analysiert. Das hCG und PAPP-A werden in der Plazenta (= Mutterkuchen) gebildet und stellen plazentare Merkmale dar. Somit geben sie Auskunft über die Entwicklung und Funktionalität der Plazenta wieder. Ihre Produktion und Ausschüttung in den Blutkreislauf der Schwangeren unterliegen der Regulation durch innere und äußere Faktoren (wie plazentare Genetik, Schwangerschaftsalter (nach SSL) sowie Nikotinkonsum (reduziert die Ausschüttung  von PAPP-A und freies beta-hCG), BMI () und ethnische Herkunft der Schwangeren, Anzahl der Plazentaanlagen bei Mehrlingsschwangerschaft (Koeffizienten entsprechend der Monochorionizität bzw. Dichorionizität), Sterilitätsbehandlung (ovarielle Stimulierung (mit Clomifen, Letrozol), Insemination, IVF, ICSI, PICI etc. (Schwangerschaften durch ART weisen erhöhte Konzentration an freies beta-hCG und erniedrigte Konzentration an PAPP-A auf). Daher bedarf nach ihrer Bestimmung eine Anpassung an diesen Faktoren. Werden diese nicht richtig angepasst, ergibt sich falsch positive bzw. falsch negative Risikowerte.

Das hCG (humanes Chorion-Gonatropin) ist ein Schwangerschaftshormon, welches als biologisch-aktive Form aus zwei miteinander interagierenden (= nicht kovalent gebundene) Untereinheiten, nämlich dem alpha- und dem beta-hCG-Untereinheit, besteht. Es spielt eine wichtige Rolle bei der Zellproliferation und Etablierung anderer Hormone (wie Progesteron, Östrogen etc.) und Faktoren, die für die Erhaltung der Schwangerschaft notwendig sind. 

Das hCG und das Östrogen haben ähnliche, redundante Funktionen. So sind sie beide an der Zellteilung beteiligt. Das hCG ist an den mitotischen Zellteilungen während der Embryogenese und das Östrogene an den mitotischen Zellteilungen während der fetalen Wachstumsphase und der fetalen Reifephase. Das hCG und seine Untereinheiten sind Proteine, welche im Vergleich zum Östrogen energetisch einfacher zu synthetisieren sind, denn nach der Transkription ihrer Gene, Translation ihrer mRNA und der Zusammenlagerung der miteinander interagierenden Untereinheiten sind sie biologisch-aktiv in der Zygote, Morula, Blastozyste und im Embryo. Daher ist das hCG das dominierende Hormon im Ersttrimester, wo es zahlreiche essentielle Funktionen nachkommt. Unter anderem ist es wahrscheinlich der Ligand/Signalmolekül an den Signalwegen für die Nidation, Implantation und Trophoblasteninvasion beteiligt. ...

Das freie beta-hCG alleine hat keine biologische Funktion, stellt jedoch einen biochemischen Marker für das Vorliegen einer Chromosomenstörung dar. Bei einer gesunden Plazenta verdoppelt es sich alle 2 Tage und hat seine höchste Konzentration um die 10. SSW, welche bis zur 20. SSW auf einen schwangerschaftstypischen Basalwert abfällt. Dieser Basalwert bleibt bis zur Geburt konstant. Eine nicht zeitgerecht entwickelte Plazenta und damit verbundene veränderte Funktion, führt zur Verzögerung bzw. zeitlichen Verschiebung der Höchstkonzentration des hCG und damit auch des freien beta-hCG in den späteren SSW. Die Prägnanz dieses Unterschiedes zur gesunden Plazenta liegt zwischen den 13. SSW bis 14. SSW.

Das PAPP-A ist ein proteolytisches Enzym, welches Insulin-ähnliche Wachstumsfaktoren (=englisch insulin-like growth factors = IGF vom Typ II, welche paternal geprägt sind) von ihren Bindeproteinen (=insulin like growth factor binding proteins =IGFBP) freispaltet und reguliert somit ihre Bioverfügbarkeit. Auf diese Weise bestimmen die Insulin-ähnlichen Wachstumsfaktoren die Entwicklung und Wachstum der Plazenta als Nährorgan für den Fetus und die Rekrutierung der Nährstoffe, insbesondere die Glukose zur Plazenta und zum Fetus. Die Aufgaben der Plazenta sind einerseits die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen durch die fetale Vena umbilicalis und andererseits die metabolische Entgiftung durch die beiden Arteriae umbilicalis. Auf diese Weise reguliert sie letztlich das Wachstum des Fetus (=ungeboren Kindes). Der PAPP-A-Spiegel verdoppelt sich alle 3-4 Tage exponentiell stetig bis zur Geburt bei einer gesunden Plazenta. Ein genetisch defekter bzw. erkrankter Mutterkuchen schüttet wegen seiner nicht zeitgerechten bzw. verzögerten Entwicklung und damit veränderter Funktion daher zu wenig PAPP-A aus. Dieser Unterschied zum gesunden Mutterkuchen ist besonders zwischen den 11. SSW bis 12. SSW prägnant.

Eine Veränderung beider biochemischen Marker in bestimmter Konstellation, verglichen zur gesunden Schwangerschaft, ist mit einem erhöhten Risiko für bestimmte Chromosomen-Aberration verbunden. Bei einer Trisomie 21 ist das freie beta-hCG um das Doppelte (und mehr) erhöht und das PAPP-A um die Hälfte (und mehr) erniedrigt. Bei einer Trisomie 13 bzw. Trisomie 18 ist das freie beta-hCG stark bzw. extrem stark gesenkt (unterste Labor-Nachweisgrenze) und das PAPP-A in (fast) allen Fällen stark erniedrigt.

Ein erniedrigter PAPP-A-Spiegel im 1. Trimenon kann mit einem erhöhtem Risiko für einen Abort bzw. eine (Früh-)Fehlgeburt (< 16. SSW), einen intra-uterinen Fruchttod (IUFT) bzw. eine (Spät-)Fehlgeburt (≥16. SSW), Totgeburt (IUFT ≥ 22. SSW), schwangerschafts-induzierte Hypertonie, Präeklampsie, das HELLP-(Haemolysis-Elevated Liver enzymes levels-Low Patelets count)-Syndrom, Eklampsie, intra-uterine Wachstumsretadierung (IUR/IUGR/IUWR) durch eine Plazenta-Insuffizienz, Frühgeburtlichkeit oder Plazenta-Lösung im 2. und 3. Trimenon einhergehen. Daher ist eine Farbdopplersonografie  bei der "großen" Feindiagnostik von 20+1 bis 22+6 SSW (mit Messung der mütterlichen Arteriae uterina und der kindlichen Vena umbilicalis (siehe Themaseite: Farbdopplersonographie) und bei 3. Trimenon-Feindiagnostik (mit Messung der kindlichen Arteria umbilicalis und Arteria cerebri media sowie der mütterlichen Arteriae uterinae).

Basierend auf den angepassten Werten für freies beta-hCG und PAPP-A erfolgt die Risiko-Präzisierung mit dem Programm PRC 3.0 Algorithmus 2013 nach der FMF-Deutschland (=FMF-DE). Das Ergebnis der biochemischen Serum-Analyse ist ein adjustierter Risikowert nach Biochemie, der das Erkrankungsrisiko des Mutterkuchens für die Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 wiedergibt.

6. Welche Parameter werden zur Risikoberechnung herangezogen?

Bei der Kalkulation des individuellen Risikowertes für die Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 handelt es sich um eine statistische Wahrscheinlichkeitsberechnung, welche sich auf das Hintergrundrisiko und die Risikowerte aus Ultraschall- und biochemischen Marker sowie Wiederholungsrisiko basiert.

Das Hintergrund-Risiko definiert sich durch das Alter der Schwangeren (bzw. durch das Alter der Eizellspenderin zur Zeit der Entnahme). Zu den Ultraschallmarker, welche gemessen werden sind:  Nackentransparenzdicke, Nasenbeinlänge, Herzfrequenz, Trikuspidalfluss, Ductus venosus-Blutfluss, vorhandene Megazystis (=auffällig große Harnblase). Die biochemische Marker werden durch das PAPP-A und freie beta-hCG repräsentiert.  Ein Wiederholungsrisiko ergibt sich aus dem Auftreten der Chromosomen-Aberrationen (Trisomie 21, Trisomie 18, Trisomie 13 etc.) vorhergehender Schwangerschaft(en).

Für die Anpassung der biochemischen Marker werden das Schwangerschaftsalter nach Scheitel-Steiß-Länge (SSL), die ethische Herkunft, Körpergröße, das Gewicht, der Diabetes und der Nikotinkonsum der Schwangeren sowie die Parität/Anzahl vorangegangener Geburten, Entstehungsweise der Schwangerschaft (spontan oder nach einer Sterilitätsbehandlung (ovarielle Stimmulation (OS)) bzw. nach einer assistierten Reproduktionstechnik (ART) wie Insemination (AIH), IVF (in-vitro-Fertilisation (in-vitro-Befruchtung), ICSI (intra-cytoplasmatische Spermiuminjektion), PICI (physiologische ICSI mit Hyaluronsäure-Säule-Behandlung zur Auswahl der Spermien) etc. und Mehrlingsschwangerschaft einschließlich der Chorionizität (Anzahl der Plazentaanlagen) berücksichtigt.

Durch die Kombination beider Teilrisikowerte, nämlich adjustierter Risikowert nach Ultraschall und adjustierter Risikowert nach Biochemie, erhält man das individuelle Risiko (Gesamtrisiko oder kombiniertes Risiko englisch combined risk oder adjustiertes Risiko nach Ultraschalluntersuchung und mütterlicher Blutserumbiochemie), das mit dem Programm PRC 3.0 Algorithmus 2013 der FMF Deutschland durchgeführt wird. 

7. Erkennungsrate des Ersttrimester-Screenings

Die Erkennungsrate der Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 beträgt allein nach Biochemie 50 % bis 70% bzw. allein nach Ultraschall 75 % bis 90%. Durch die Kombination der Ergebnisse aus Ultraschalluntersuchung (mit den Zusatzmarkern NB, DV und TF) und biochemischer Blutserumanalyse beim ETS wird die Detektionsrate auf 89,5% für Trisomie 18 oder 13 bzw. auf 94,5% für Trisomie 21 erhöht. Somit besteht eine falsch-negative Rate von 10,5% bzw. 5,5%, d.h. in 10,5% wird eine Trisomie 18 oder Trisomie 13 bzw. in 5,5% eine Trisomie 21 nicht erkannt, obwohl diese vorliegt. Andererseits besteht beim ETS eine falsch positive Rate von 3,27% für Trisomie 18 oder 13 bzw. 9,25% für Trisomie 21. Das bedeutet, dass in 3,27% bzw. 9,25% der untersuchten Schwangerschaften eine Risikoerhöhung für die jeweilige Trisomie ermittelt wird, ohne dass eine solche vorliegt. Die falsch positive Rate gibt die Anzahl der gesunden Schwangerschaften an, welche der invasiven Pränataldiagnostik zugeführt werden.

8. Mögliche Ergebnisse (Gesamtrisiko oder kombiniertes Risiko) und das weitere Vorgehen

Das Ersttrimester-Screening liefert kombinierte Risikowerte, die sich in eine Gruppe der 3 Risikobereiche, nämlich Niedrig-, Intermediär- oder Hochrisikogruppe zuordnen lassen. Diese unterscheiden sich in der Häufigkeit der in Erwartung anzutreffenden Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13. Daraus resultiert das unterschiedliche Management für die weitere Schwangerschaftsbetreuung. Diese Risikowerte geben statistische Aussagen über das Vorliegen der Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13 wieder und stellen daher keine definitiven Diagnosen dar, denn das kindliche Erbmaterial wurde nicht analysiert!

a) Das individuelle Risiko ist niedriger als 1:500 (z.B. 1:501 oder 1:40000). Dieses Ergebnis gilt definitionsgemäß als unauffällig. Daher besteht hier keine Empfehlung zur weiterführenden invasiven pränatalen Diagnostik. Dennoch sind in diesem Niedrigrisikogruppe immer noch 5,5% der Trisomie 21 bzw. 10,5% der Trisomie 18 oder 13 zu finden (s. falsch negative Rate). Es ist daher eine Feindiagnostik zum Ausschluss dieser Trisomien und Fehlbildungen in der 20+0 SSW bis 22+6 SSW angeraten.

b) Die Kalkulation liefert ein mittleres Gesamtrisiko, das sich von 1:151 bis 1:500 erstreckt. Es sind in dieser Intermediären Risikogruppe noch 7,7% der Trisomie 21 bzw. 3,1% der Trisomie 18 oder 13 zu finden, daher ist die Durchführung einer Feindiagnostik bis zur 17. SSW bis 18. SSW und eines NIPT angeraten. Bei sonographischer Auffälligkeit mit Verdacht auf Chromosomenanomalie wird die Amniocentese empfohlen. Eine Feindiagnostik ist zusätzlich in der 20+0 SSW bis 22+6 SSW angeraten. Eine Farbdopplersonographie in der 30. SSW bis 32. SSW ist zum Ausschluss einer Wachstumsretardierung angeraten.

Zur Klärung des Verdachts bietet sich der nicht-invasive pränatale Test (NIPT) an. Dazu sind 10 bis 20ml mütterliches Blut notwendig. Hier wird im Unterschied zum Ersttrimester-Sreening eine molekulargenetische DNA-Analyse des Mutterkuchens (Plazenta) durchgeführt und mittels eines Programms ausgewertet. Das Ergebnis ist ein Risikowert für das Vorliegen einer genetischen Erkrankung des  Mutterkuchens.  Erst im Falle einer Bestätigung einer genetischen Erkrankung der Plazenta, also des extra fetalen Nährorgans, ist die Durchführung der Fruchtwasserpunktion angeraten. Da der Fetus und seine Plazenta gemeinsam aus der Zygote sich entwickeln, sind sie in 98% bis 99% genetisch identisch. Dies erlaubt eine indirekte Aussage über das genetische Erkrankungsrisiko des Fetus.

c) Das kombinierte Risiko beträgt  1:2 bis 1:150. Definitionsgemäß ist dieser Risikowert erhöht. Damit liegt ein auffälliges Ergebnis vor.  Es bedeutet nicht, dass hier eine Schwangerschaft mit einer Chromosomenstörung vorliegen muss (s. falsch positive Rate), sondern dass sie einer Hochrisikogruppe angehört, in welcher 86,8% der Trisomie 21-Schwangerschaften bzw. 86,4% der Trisomie 18- oder Trisomie 13-Schwangerschaften in Erwartung zu finden sind. Daher wird die invasive pränatale Diagnostik in Form der Mutterkuchenbiopsie (Chorionzottenbiopsie) in der 12. SSW bis 14. SSW oder der Fruchtwasserpunktion (Amniocentese) ab der 16. SSW zur weiteren Abklärung des Verdachts einer chromosomalen Störung angeboten. Sowohl die Muchenkuchenbiopsie als auch die Fruchtwasserpunktion ist eine Kassenleistung. Eine Feindiagnostik ist zusätzlich in der 20+0 SSW bis 22+6 SSW angeraten. Eine Farbdopplersonographie in der 30. SSW bis 32. SSW ist zum Ausschluss einer Wachstumsretardierung angeraten.

Zur Vorklärung des Verdachts bietet sich der nicht-invasive pränatale Test (NIPT) an. Dazu wird der Schwangeren 10 bis 20ml Blut abgenommen. Hier wird im Unterschied zum Ersttrimester-Sreening eine molekulargenetische DNA-Analyse des Mutterkuchens (Plazenta) durchgeführt und mittels eines Programms ausgewertet. Das Ergebnis ist ein Risikowert für das Vorliegen einer genetischen Erkrankung des  Mutterkuchens. Da der Fetus und seine Plazenta gemeinsam aus der Zygote sich entwickeln, sind sie in 98% bis 99% genetisch identisch. Dies erlaubt eine indirekte Aussage über das genetische Erkrankungsrisiko des Fetus. Erst im Falle einer Bestätigung einer genetischen Erkrankung der Plazenta, also des extrafetalen Nährorgans, ist die Durchführung der Fruchtwasserpunktion angeraten. 

Befunde und das weitere Betreuungsmanagement

Unauffälliges Gesamtrisiko: FD in der 20+0 SSW bis 22+6 SSW

                                                   Farbdopplersonographie in der 30. SSW bis 32. SSW

Intermediäres Gesamtrisiko: FD und NIPT zeitnah

                                                    Bei Auffälligkeit: Fruchtwasserpunktion

                                                    FD in der 20+0 SSW bis 22+6 SSW

                                                    Farbdopplersonographie in der 30. bis 32. SSW und später

Auffälliges Gesamtrisiko: FD und Fruchtwasserpunktion in der 16. SSW bis 18. SSW oder

                                               FD und Chorionzottenbiopsie in der 12. SSW bis 15. SSW

  Als Alternative: FD und NIPT zeitnah (zeitnah Fruchtwasserpunktion bei positivem NIPT)

                                             FD in der 20+0 SSW bis 22+6 SSW

Farbdopplersonographie in der 30. SSW bis 32. SSW und später,   da die Feten mit einer Trisomie 21, 18 oder 13 sich durch eine Wachstumsstörung kennzeichnen.

9. Hinweis zur Grenze der Risikokalkulation

Ganz besonders möchten wir Sie darauf hinweisen, dass mit einer  Risikokalkulation kein Ausschluss einer Chromosomenaberration (Trisomie 21, Trisomie 18 oder Trisomie 13) erfolgen kann, denn sie liefert eine statische Aussage über das Vorliegen dieser Chromosomenstörungen. Auf der anderen Seite bedeutet ein unauffälliges Ergebnis aber auch keine Garantie für die Geburt eines gesunden Kindes ohne Chromosomenabweichung (s. falschnegative Rate, s. diagnostische Grenzen der Sonographie).

Ein Ausschluss bzw. die Diagnose ist nur durch eine direkte DNA- bzw. Chromosomennalyse möglich! Dafür ist grundsätzlich eine invasive Pränataldiagnostik (durch die Chorionbiopsie oder Amniocentese) notwendig. 

10. Konsequenz und Tragweite des kombinierten Ersttimester-Screenings

Durch das erhöhte und intermediäre (Gesamt)Risko für eine Trisomie 21, 18 und 13 im Befund kann bei der Schwangeren/den Eltern ethische und psychosoziale Konflikte und Verunsicherung entstehen.  Insbesondere jedoch in Fällen von durch die (human)genetischer Fruchtwasseruntersuchung nachgewiesenen Chromosomenstörungen (wie Trisomie 21, Trisomie, 18, Trisomie 13, Turner-Syndrom etc.), die mit schweren Erkrankungen bzw. Nichtlebensfähigkeit des Fetus verbunden sind, müssen Sie sich zwischen dem Austragen des Kindes und der Möglichkeit einer medizinisch begründeten vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft eventuell mit einem Fetozid (=Tötung des ungeborenen Kindes im Mutterleib um eine Lebendgeburt zu verhindern bzw. Totgeburt sicherzustellen)) straffrei nach §218s Absatz 2 des StGB entscheiden. Eine Beendigung der Schwangerschaft findet nach der 22. SSW meist mit einem Fetozid statt, da das ungeborene Kind mehr als 500g wiegte und außerhalb des Mutterleibes lebensfähig wäre. In diesem Fall erfolgt die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft ausschließlich in einem Krankenhaus mit einer Genehmigung zum Fetozid (wie an der Charité Universitätsmedizin in Berlin).

11. Das Präeklampsie-Screening

Es wird zusätzlich nach den Schwangeren mit einem erhöhten Präeklampsierisiko untersucht, um den Betroffenen frühzeitig die Prophylaxe mit 150mg Asperin (= Acetylsalicylsäure (ASS)) zukommen zu lassen. Dadurch kann die Präeklampsie zu 62% vor der 34. SSW und zu 82% vor dem 37. SSW verhindert werden.

Das Ersttrimester-Screening ist derzeit kein Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien. Es wird daher von den gesetzlichen Krankenkassen nicht getragen und ist somit eine Selbstzahlerleistung (IGeL).

Bei medizinischer Begründung übernimmt einige gesetzlichen Krankenkassen den Teilkosten für die Messung der NT bzw. frühe Feindiagnostik. Fragen Sie Ihre Krankenkasse danach.

3D-Darstellung der Feten (Einlinge und Zwillinge) in der 13. SSW bis 14. SSW.

Hier können die Aufklärung zum Ersttrimester-Screening und andere Formulare  runterladen und unterschrieben zum Termin mitbringen:

Wir freuen uns über Ihre Mitteilung  über den Schwangerschaftsausgang, um uns stetig für Sie zu verbessern! Bitte senden Sie uns auch das entsprechende Geburtsprotokoll und die Epikrise zu.